无证上岗、骗取医保基金····巴中通报6起医保领域突出问题系统治理典型案例

佳期如梦

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，管好用好老百姓的“救命钱”，全市医保系统开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，对各类违法违规行为进行了严厉查处。为发挥警示教育作用，现将查处的六起典型案例公开曝光如下：

一、通江县板凳卫生院违反医保服务协议案
2021年3月，通江县医保局对板凳卫生院专项检查中，查实该院存在降低住院指征，辅检人员无执业资质上岗、患者住院费用未即时结算等违反医保服务协议的行为。根据《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关约定，暂停该院医保住院服务业务，并责令针对上述问题限期整改。

二、通江县康兴医院违反医保服务协议案
2021年1月，通江县医保局开展2020年定点医疗机构专项治理和专项治理“回头看”专项检查中，查实通江康兴医院存在超医保目录使用限制用药、不合理诊疗、超协议结算标准收费、多记费用、财务管理不规范等违规行为，当即责令该院限期整改。
2021年3月23日，通江县医保局对该院整改情况进行了现场复查，发现上述问题均未整改。根据《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关约定，暂停该院医保住院服务业务，并责令针对上述问题限期整改到位。

三、恩阳区群乐镇卫生院伪造票据欺诈骗保案
恩阳区医保局在审核辖区居民2020年度门诊慢性特殊疾病的报账资料时，发现其中28人发票号存在连号现象，全部来自群乐镇卫生院，且每张票据金额较大。经核实，这28人2020年度并未在该院就医，为该镇村医易某等请求群乐镇卫生院收费人员袁某虚开门诊发票87张，涉及金额37865.77元。恩阳区医保局对该院领导班子及医务人员进行了集体约谈，在全区医疗系统内进行了通报，并已将此案件移交区纪委监委处理。

四、恩阳区参保居民邬某某欺诈骗保案
恩阳区医保局在对门诊特殊疾病大额报销费用例行复审时，发现辖区参保人员邬某某所报销的门诊费用异常，随即进行核查，查实邬某某伪造发票骗取医保基金共计240068.42元，现已追回邬某某骗取的医保基金240068.42元，并已将该案件移交公安机关立案侦查。

五、恩阳区参保居民唐某欺诈骗保案
恩阳区参保居民唐某涉嫌于2018年隐瞒受伤原因，骗取医保基金报销医疗费用24659.38元。在案件调查核实初期，唐某主动到恩阳区医保局说清问题， 并退回违规报销的医保基金24659.38元。

六、恩阳区参保居民李某欺诈骗保案
恩阳区参保居民李某涉嫌于2017年至2019年期间存在隐瞒第三方责任骗取医保基金22429.96元。恩阳区医保局查实后，书面通知当事人退回骗取的医保基金，但当事人拒不退还骗取的医保基金，此案件已移送公安机关立案侦查。

巴中市医疗保障局

2021年11月3日