平昌县光明医院骗取医疗保险基金86.66万元被省上通报！院长获刑4年，医院罚款3万！

如痴如醉 · 发表于 2019-9-20 09:34

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四川省医疗保障局

关于6起欺诈骗取医保基金典型案例的通报

省医疗保障局成立以来，联合公安厅、省卫生健康委、省药监局等部门开展了打击医保领域欺诈骗保专项行动和专项治理工作，并组织开展省内飞行检查，对欺诈骗保行为采取零容忍态度，打击欺诈骗保高压态势基本形成。为鼓励群众举报，达到宣传法规、震慑犯罪的目的，现将6起案例通报如下：

一、巴中市平昌县光明医院利用虚假住院等手段骗取医保基金案

经查，平昌县光明医院2013年1月至2018年6月期间，盗用参保人身份信息和医保信息办理虚假住院，虚构住院费用，骗取医疗保险基金86.66万元。伪造相关住院手续498次，其中虚构一参保人住院信息达7次，致该参保人购买的商业健康意外保险被保险公司拒绝赔付。

医保部门依据《巴中市基本医疗定点医疗机构服务协议》第六十六条（三）款3、5、6项的规定，解除与光明医院医保服务协议，取消其医保定点资格，追回医保基金86.66万元；平昌县光明医院原院长胡某、副院长孙某及该医院工作人员刘某某、王某等9人以诈骗罪被追究刑事责任，原院长胡某被判处有期徒刑4年，并处医院罚金3万元。

二、绵阳市正和祥药业连锁有限公司南河路一店利用为非定点药店提供结算业务等手段骗取医保基金案

经查，绵阳正和祥药业连锁有限公司南河路一店2018年以来，为5家未定点或违规暂停医保结算的药店提供结算业务，涉及金额7.92万元；同时利用参保人员慢性特殊病医保待遇，采取串换药品、大额刷卡等手段套取医保基金，供参保人后期消费，涉及金额6.25万元。

医保部门根据《绵阳市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定点零售药店服务协议》第九条第一款、第二款规定，解除与绵阳市正和祥药业连锁有限公司南河路一店的服务协议，取消其医保定点资格，追回医保基金并处5倍违约金，共计84.99万元。涉嫌犯罪行为已移送公安机关进一步侦查。

三、乐山驳骨堂骨科医院利用串换诊疗项目等手段骗取医保基金案

经查，乐山驳骨堂骨科医院2017年1月至2018年8月期间，采取违反物价规定收费、串换诊疗项目、多记虚记费用、本院职工虚假住院以及将不符合入院指征的参保人员收治入院等方式套（骗）取医保基金，共涉及金额95.32万元。医院违规从事妊娠手术、违规自制院内制剂供病人使用等行为，违反《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国药品管理法》的相关规定。

医保部门根据《乐山市市中区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第五十四、五十五、五十六条规定，暂停乐山驳骨堂骨科医院医保服务协议，暂停医师李某、周某某医保服务资格6个月，追回医保基金95.32万元，并处违约金179.51万元，卫生行政部门、市场和质量监督管理部门根据相关条款分别给予警告、没收违法所得10.95万元、行政罚款47万元的处罚。公安机关对法人代表彭某某依法实施逮捕，目前该案件公安机关正在侦查之中。

四、眉山市彭山区凤鸣镇平乐社区第二卫生站利用阴阳处方等手段骗取医保基金案

经查，眉山市彭山区凤鸣镇平乐社区第二卫生站采取串换药品和诊疗项目、阴阳处方、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围等方式骗取医保基金，涉及金额48.56万元。

医保部门根据《2018年眉山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第二章第二十一条、第七章第六十七条、第六十八条约定条款，解除与眉山市彭山区凤鸣镇平乐社区第二卫生站定点医疗机构医保服务协议，追回医保基金48.56万元。

五、凉山会东华都医院、进达医院、会理华南医院利用虚假检验报告等手段骗取医保基金案

经四川省医保局飞行检查，2018年5月至2019年5月期间，凉山州会东华都医院、会东进达医院和会理华南医院（3家医院系同一法人）采取挂床住院、长期出具虚假检查报告、重复收费等方式骗取医保基金，涉及金额82.27万元。同时存在非法行医等违规行为。

医保部门根据《凉山州基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第七章第六十二条、第八章第六十七条的规定，解除会东华都医院和会理华南医院医保服务协议，暂停会东进达医院医保服务协议三个月，追回医保基金82.27万元，并处违约金111.02万元；卫生行政部门对非法行医等违反卫生法律法规的行为给予警告、处51万元行政罚款、暂停医师执业及限期整改的行政处罚；会理华南医院涉嫌违法犯罪，已移送公安机关进一步侦查处理。

六、广元旺苍县居民赵XX等十人利用假发票等手段骗取医保基金案

经查，2013年至2017年期间，赵XX伙同程XX等四人利用李X等25位参保人员的医保待遇，伪造异地住院虚假病历、费用清单、住院发票等资料，在广元市本级及利州区、旺苍县、青川县、朝天区等医保部门报销住院费用，涉嫌骗取医保基金43笔，总金额达216.48万元。

法院经审理认为被告人赵XX等四人以非法占有为目的，采用虚构住院事实、伪造住院发票的方式，骗取医保基金，数额巨大;被告人李X等六人，明知他人采用虚构住院事实、伪造住院发票的方式骗取医保基金，依然为其提供医保卡、银行卡等作案工具，数额较大。依照《中华人民共和国刑法》第二百六十六条。第二十六条、第二十七条之的规定，追究十被告人的刑事责任并退赔赃款。