平昌县《医疗保险》详解

娴儿猪 · 发表于 2016-11-30 15:29

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有账号？注册

x

医疗保险属于我国社会保障五大险种之一，它对于社会的发展和稳定以及人们健康水平的提高都有重要作用，医疗保险对于我们这些平民大众来讲是一条后路，在你春风得意时你可以尽情的享受生活，可往往我们的身体总会不受我们的控制出现些些的毛病，所以在你身体抱恙、四面楚歌时医疗保险就是你的一把保护伞。所以对于医疗保险的一些事你是必须知道的，这关系到你自己的切身利益。以下是平昌医疗保险内容。
参保对象
我县户籍未参加城镇职工医疗保险的城镇和农村居民，以及在我县就读的异地户籍学生，均应以户单位参加城乡居民基本医疗保险。
参保缴费时间
   2016年11月1日至12月31日，为集中参保缴费时间。务工返乡人员及2016年底出生的新生儿未在集中参保缴费时间参保的，可在2017年2月15日前到乡镇（社区）劳动就业和社保服务中心参保缴费。逾期不能参保缴费，不享受医疗保险待遇。
参保缴费地点
   持户口簿在户籍所在的村（居）委会参保缴费，不得异地参保。
基金筹集的标准
   2017年城乡居民基本医疗保险个人筹资标准为150元/人。
个人缴费中的特殊规定
   （一）2017年度出生的新生婴儿当年不缴费，从出生之日起享受当年医疗保险待遇（上户后，凭户口簿、出生医学证明到户籍所在地劳动就业和社保服务中心登记）。
   （二）城镇“三无人员”、农村“五保户”、孤儿、优抚对象、重度残疾人由民政局代缴，个人不缴费（人员名单以民政局提供为准）。
个人缴费部分使用
   城乡居民个人参保缴纳的150元，按参保人员不低于30元/人.年标准以参保家庭为单位建立普通门诊统筹基金，28元/人购买城乡居民大病保险，剩余部分纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金。
住院医疗费用报销
   （一）住院报费需提供的资料
   1、住院发票；
   2、出院证；
   3、费用总清单；
   4、单次住院费用在3万元以上或意外伤害的提供住院病历复印件（医院加盖鲜章）；
   5、社会保障卡（18周岁以下提供劳动就业和社会保障服务中心已审验的城乡居民医疗保险卡，以下简称医保卡）；
   6、意外伤害需提供受伤所在地村（居）委会或派出所出具的外伤证明（县内提供受伤所在地村卫生室证明，乡镇卫生院调查核实）。
   （二）住院医疗费用报销的起付线与比例

   7-65周岁因外伤、中毒及后续治疗发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，按同等级别定点医疗机构的报销比例下降10%。
   （三）异地就医
   1、参保居民因病在市内定点医疗机构治疗后需转诊转院的，由所住定点医疗机构核签意见，报县医保局备案（危重抢救病人除外）。
   2、在异地居住或市外务工的参保居民，因病需在居住地或务工所在地定点医疗机构住院治疗的，应向县医保局申报，并传真其入院证（传真电话0827-6229907）。否则，城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
   3、参保患者在省内已开通异地就医结算的医院住院治疗，可凭社会保障卡办理住院手续（将其入院证和社会保障卡传真到县医保局备案，传真0827-6229907），住院费用在该医疗机构出院即时结算（外伤除外）。
大病保险
   一个自然年度内，参保居民累计个人自负的合规住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用（简称“合规自负费用”，合规自负费用=总费用-自费-乙类药品和部分支付诊疗项目×10%-医保已报销额）超过全市上年度农民人均纯收入部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构按75%进行赔付，市外医疗机构、因外伤与中毒住院费用赔付比例分别下降10%。
普通门诊
   以家庭为单位，按每位家庭成员不低于30元的标准包干使用（可持户口簿在社保服务中心申请绑定到户主的社会保障卡中）。在定点医药机构就诊（购药）时，凭卡（无卡人员持身份证或户口簿在辖区内卫生院）使用。当年未使用完，自动结转。
参保人员在我县的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室（站）看门诊时，发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围，参保人员不支付费用。
门诊特殊疾病
   参保居民患病后需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病纳入门诊特殊疾病管理。分一类和二类两类。门诊特殊疾病实行有效年限管理。门诊特殊疾病病种有效期5年，期满后重新评审鉴定。
   （一）一类特殊门诊（10种）
   1、糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫600元；
   2、肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪800元；
   3、肝硬化失代偿期、精神病、血友病1500元。
   （二）二类特殊门诊（5种）
   1、恶性肿瘤的放（化）疗
   2、终末期肾病（尿毒症的透析治疗）
   3、肝（肾、心脏）器官移植术后抗排斥免疫治疗
   4、慢性白血病
   5、系统性红斑狼疮
这5种病发生的符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，扣减二级定点医疗机构住院医疗费用报销起付标准后，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。一个自然年度内只扣减一次起付标准。
生育报费生育保险实行限额结算，标准为：

医疗卫生扶贫医疗保险特惠政
特惠政策享受对象
   2014年建档立卡贫困户在2015年已脱贫，并参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民。
住院医疗费用报销
   （一）建卡贫困人员因病在公立医疗机构治疗发生的符合城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用在《实施细则》规定的相应报销比例上提高5%。
   （二）建卡贫困人员因病住院治疗发生的符合城乡居民医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销和大病保险赔付后，个人累计自负的合规医疗费用在全市上年度农民人均纯收入以上至2万元以下的按20%给予补助；2万元以上至5万元以下的按30%给予补助；5万元以上至10万以下的按40%给予补助，10万元以上的按50%给予补助。
   一类门诊特殊疾病
   一类门诊特殊疾病病种及限额结算标准。糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲亢、甲减、帕金森氏病，限额标准为1000元；肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力，限额标准为1500元；肝硬化失代偿期、精神病、血友病、类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝，限额标准为2500元。
大病补助
   建卡贫困人员一个自然年度内发生的住院医疗费用（含二类门诊特殊疾病），通过城乡居民基本医疗保险报销、城乡居民大病保险赔付和个人自负费用分段补助后，个人自负的合规医疗费用超过20万元（含20万元）以上的，由承办城乡居民大病保险的商业保险公司按30%的比例给予补助。

建档立卡贫困人口医疗扶助

享受医疗扶助政策的对象
   我县2015年末精准识别的建档立卡贫困人口享受本医疗扶助政策。
医疗扶助对象2017年参保缴费
   2017年度城乡居民基本医疗保险参保缴费标准为150元/人，由县财政局全额代缴，个人不缴费。
   一类慢性特殊门诊疾病病种及待遇
   糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲亢、甲减、帕金森氏病限额1000元/人.年；
   肺源性心脏病、风湿性心脏病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的瘫痪、冠心病、再生障碍贫血、重症肌无力限额1500元/人.年；
   乙肝、慢阻肺（copd)、地中海贫血、慢性肾炎、子宫肌瘤、乳腺增生限额2000元/人.年；
   肝硬化失代偿期、精神病、血友病、类风湿关节炎、慢性肾功衰、慢性心力衰竭、丙肝限额2500元/人.年。
   对患有两种及以上一类门诊慢性特殊疾病的建档立卡贫困人口，按对应病种的限额标准分别结算。
   二类特殊门诊疾病病种及待遇
   恶性肿瘤（癌症）、终末期肾病（尿毒症）、器官移植术后的抗排异治疗、慢性白血病、系统性红斑狼疮、严重多器官衰竭、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、急性心肌梗塞、脑梗死。
   治疗本病发生的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金报销60%，医疗扶助基金解决30%，个人自负医疗费用不超过10%。
   一类、二类门诊慢性特殊病的认定
   建档立卡贫困患者凭二级及以上公立医疗机构诊断证明及相关检查报告等资料，到参保所在地乡镇（地名）卫生院申报，由医疗保险局审核登记，鉴定合格后享受一、二类特殊门诊疾病待遇。
   一类、二类门诊慢性特殊病患者门诊报费地点
   在公立医疗卫生机构门诊治疗或用药发生的医疗费用实行“一站式”即时结算。
住院医疗费用报销
   对在县域内公立医疗机构住院的建档立卡贫困患者，政策范围内的住院医疗费用由城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险100%报销。转诊到市级或市外公立医疗机构诊治的，经现行各类政策报销后的个人自负费用，由医疗扶助基金分别按70%、50%给予扶助。
   对住院建档立卡贫困患者，县（区）域内、市级公立医疗机构医保目录外医疗费用分别控制在当次住院总费用5%、10%以内，超出部分由医疗机构自行承担。
   县域内实行先诊疗后结算制度，住院医疗费用实行“一站式”即时结算，个人不缴纳住院预付款，出院时只需结清个人应负担的医疗费用。未按时结清个人自负费用的患者，不再享受先诊疗后结算服务。
建档立卡贫困患者因病住院需逐级转诊
   建档立卡贫困患者因病住院的，凭《医疗卫生计生精准扶贫对象扶助证》《社会保障卡》《身份证》或《户口簿》，在基层医疗卫生机构（村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生中心）首诊，需要转诊的凭《转诊单》逐级上转到公立医院诊治。
未按分级诊疗要求就医的不纳入医疗扶助范围（急诊、急症除外）。
在外务工（异地居住）人员住院报费
   在务工地（居住地）社区医院首诊，如需到二级或三级公立医疗机构住院，实行逐级转诊。持转诊单及相关报费依据回医保局报费。
   医疗待遇同市外医疗机构报费政策。
医疗扶助报费范围
   医保目录内的药品、诊疗项目和检查检验项目。
医疗扶助待遇定点医疗机构
   公立医疗机构。
医疗扶助对象享受待遇时间
   2016年9月1日至2017年8月31日（2016年9月1日以后脱贫的，仍可享受该扶助政策）。